关于印发《白银市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》的通知

白 银 市 人 民 政 府

关于印发《白银市整合城乡居民基本

医疗保险制度实施方案》的通知

 

各县区人民政府，市直有关部门，各人民团体：

现将《白银市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发你们，请认真贯彻落实。

 

 

 

白银市人民政府

2017年6月2日

 

白银市整合城乡居民基本医疗保险制度

实 施 方 案

 

根据甘肃省人民政府《关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标任务

根据全省统一要求，我市整合城乡居民医保工作的主要目标任务是：2017年6月底前整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），建立全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保）。2017年12月底前实行“双轨并行”，2018年1月起实行市级统筹、分级管理，实现全市城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理。

二、理顺管理体制

（一）部门职责划分。由市医改领导小组牵头，市医改办负责，会同人社、财政、发改、卫生计生等有关部门共同制定全市城乡居民医保相关制度政策。市、县（区）医改办要依据国家和省市深化医改的相关政策要求，遵循广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，建立健全全市统一规范的参保登记、基金筹集、基金管理、基金支出、基金安全、异地转移接续、异地就医结算等相关政策制度。市、县（区）卫生计生部门负责开展医改政策监测和评价，参与制定临床路径、病种目录等医疗技术规范标准。

市、县（区）人力资源社会保障经办机构负责城乡居民基本医保基金管理和业务经办工作。市本级社会保险经办机构负责编制基金预算、基金统筹管理、基金结算和经办监督指导等工作；各县（区）社会保险经办机构负责基金筹集、补助申请、参保登记、信息修改、人员异动、基金征缴、定点医疗机构管理、医疗费用管理和辖区内经办业务。

（二）机构人员划转。按照“编随事走、人随编走”的原则，依据省编办《关于调整城乡居民基本医疗保险职责及机构编制的通知》（甘机编办发〔2017〕22号），由市编办牵头，会同市人社局、市卫生计生委制定具体方案，2017年6月底前完成市、县（区）、乡镇（街道）医保经办管理机构人员整合调整工作。将市、县（区）人社部门、卫生计生部门城镇居民医保、新农合机构的管理人员编制统一划转到同级医改办；将市、县（区）卫生计生部门新农合经办机构的经办人员编制统一划转到同级人社部门。编制部门要根据职责划分和工作需要，科学核定机构编制数量，确保城乡居民医保工作的正常开展；人社、卫生计生部门要在机构调整和人员划转过程中，确保业务经办工作有序衔接和平稳过渡，城乡居民参保、就医等不受影响。

（三）推进管办分开。完善城乡居民基本医保经办体系，创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，按照省上的统一安排，以政府购买服务的方式，委托商业保险公司参与基本医保的经办服务，积极开展管办分开试点。

三、整合基本医保政策

（一）统一覆盖范围。全市城乡居民基本医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员、不属于职工基本医疗保险参保范围内的所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省市规定的其他人员。

（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其它社会经济组织给予扶持或资助。有条件的乡镇（街道）、村集体和用人单位可对居民及职工供养的直系亲属给予缴费补助。民政部门对城乡最低生活保障中的全额保障对象、特困供养对象的个人缴费部分给予全额资助；对城乡最低生活保障中的差额保障对象的个人缴费部分给予定额资助，具体资助标准由县区根据医疗救助资金筹集情况及个人承担能力等因素确定。

城乡居民基本医保实行年缴费制度，每年的7月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。各县（区）根据实际情况和经办优势自主确定参保缴费方式，既可按户整体参保，也可按学校集中参保，统一办理参保登记和个人缴费代征工作。根据国家和省上要求、全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，在有条件的情况下适当提高市、县财政补助标准和个人缴费比重，完善筹资动态调整机制。

各县(区)政府负责城乡居民医保参保筹资工作，完成情况纳入市政府对县区政府目标考核。城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，确保及时、足额到位。明确乡镇（街道）、村（社区）和各类学校组织居民参保缴费的工作责任，按缴费人数不低于每人每年1元的标准安排工作经费，纳入财政预算。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷缴费方式。

（三）统一保障待遇。遵循“就高不就低”和保障适度、收支平衡的原则，科学测算、合理设定全市城乡居民基本医保起付标准、报销比例和最高支付限额等保障待遇政策，政策范围内住院费用基金报销比例原则保持在75%左右，实际报销比例达到60%左右。规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。

城乡居民基本医保制度整合前，城镇居民和新农合政策并行运行，不得变更政策，新型农村合作医疗卡（证）暂继续使用，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。2018年1月1日起，城乡居民医保按全市的统一政策执行。继续做好城乡居民基本医保与大病保险、医疗救助制度的衔接，由市医改办牵头，会同人社、卫生计生、民政、财政等部门做好整合前后的政策过渡和衔接，稳定保障水平，均衡城乡保障待遇。

（四）统一医保目录。严格执行全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，并根据国家和省上的规定和要求适时进行调整。全省城乡居民基本医保相关目录出台前，暂执行现行目录。

（五）统一定点管理。原城镇居民基本医保和新农合的定点医疗机构、定点药店的资质按照“先纳入、后规范”的原则，整体纳入城乡居民基本医保定点范围。市、县（区）经办机构根据全省统一的城乡居民基本医保定点机构协议管理办法，按照自愿申请、多方评估、协商签约等规范程序，健全城乡居民基本医保定点医疗机构、定点零售药店的统一监管和准入退出机制，对符合国家和省上规定条件的机构由县区社保经办机构签订服务协议并进行考核，强化定点医药机构服务协议管理。

（六）统一基金管理。将城镇居民基本医保基金和新农合基金合并，统称为城乡居民基本医保基金，由各县区政府按年度负责筹集。2018年1月1日起，各县（区）新农合结余基金上解市财政社保基金专户，实现市级统筹。城乡居民基本医保基金实行“收支两条线”管理，基金收入统一纳入市级财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占或者挪用。各级经办机构设立统一的支出专户，用于基金的支出核算。加强基金预算管理，基金管理坚持“全面预算、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全城乡居民基本医保基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

按照省医改办、省审计厅、省财政厅《关于开展甘肃省城乡基本医疗保险制度整合前基金审计工作的通知》要求，城乡居民基本医保基金移交前，由市医改办牵头，会同市财政局、市审计局对城镇居民基本医保和新农合基金进行全面审计，审计工作以基金统筹地区为单位、委托有资质的第三方审计机构承担，工作经费由市、县区财政分级负责。对审计中发现的问题由市人社局、市卫生计生委按照规定进行全面整改，出现基金缺口的由各县（区）政府负责解决。

四、整合信息系统

按照《甘肃省城乡居民医疗保险信息系统整合有关要求的通知》（甘卫发〔2017〕81号），2017年8月底前，市卫生计生委要配合市人社局对已建“城镇居民医保”信息系统在“五险合一”信息系统的基础上进行扩容升级改造，并与新农合平台省级平台对接，双方相互配合在各自系统迁移数据，实现“两网并行，两保合一”。2017年9月底前建成符合全省统一要求的城乡居民医保信息系统，新农合信息数据全部移交人社部门。

（一）整体移交，并行运行。全市数据集中的新农合信息和结算系统整体移交给人力资源和社会保障部门，在整合过渡期内，新农合信息系统与城镇居民医保信息系统并行运行。

（二）搭建硬件平台。根据新农合与城镇居民医保信息系统建设和运行情况，统筹考虑城乡居民医保整合后，全市140多万参保人员管理和经办业务的工作需要，制定网络平台建设方案。市人力资源社会保障局要根据省人力资源社会保障厅对城乡居民医保信息系统的统一规划，完成硬件设备招标采购，搭建好城乡居民医保信息网络平台。

（三）移交信息系统。市人力资源和社会保障部门制定详细的新农合信息系统迁移方案，规范程序、明确责任，列出清单，确保移交资料完整、数据安全、业务不断；市卫生计生委做好新农合信息系统软件和数据移交工作，在市人力资源和社会保障部门硬件网络条件不具备、系统未正式移交前，制定过渡期新农合信息系统运维方案，配合市人力资源和社会保障部门继续做好新农合信息系统的运行维护工作，同时要加强对软件开发商的管理，确保系统维护及时，各项工作正常有序进行，要协调相关软件开发商，共同配合完成数据迁移和整合，确保系统数据完整移交，基础信息全面整合。

（四）统一字典目录。根据城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，统一信息系统编码，形成统一的基本字典目录，明确标准字典目录的管理权限，新增、变更程序等字典目录管理要求，实现字典目录的统一动态管理。市、县（区）城乡居民医保经办机构应负责指导所辖定点医疗机构做好新字典目录与HIS系统相关目录的匹配工作。

（五）整合基础数据。市人力资源和社会保障部门应结合全民参保登记工作，充分利用全市人力资源基础信息库，制定参保人员基础信息数据规范，指导各县（区）城乡居民医疗经办机构开展基础数据的清理整合比对和规范工作，切实提高参保人员基础信息的数据质量。各县（区）城乡居民医保经办机构应抓住城乡居民医保制度整合的契机，在2017年参保筹资过程中，认真核实和规范参保人员个人信息，确保个人信息完整、准确，避免重复参保。

（六）确保平稳运行。城乡居民医保系统建成后，做好系统对接工作，保障网络互联互通、系统运行平稳，确保系统整合后各项业务平稳过渡和城乡居民医保制度平稳运行。

（七）保障数据安全。系统移交前，所有业务系统都要做好完整备份，连同备份日志由移交双方进行异地多处存储。市、县（区）停用的系统一律不得删除有关数据，要存档备查。系统移交后，要加强系统安全管理，做好数据库日常备份，切实加强数据库管理和系统权限分配，数据库系统密码要实现两个人以上分段保管，严禁未经授权直接访问后台数据库和前台修改相关业务政策数据，切实保障系统和数据安全。

（八）加大资金投入。市、县（区)两级政府要建立城乡居民基本医保信息系统整合资金以财政投入为主的经费保障机制，确保按照技术标准统一、基础资源共享、数据向上集中、服务向下延伸的要求，实现信息系统全市统一，业务数据全市集中，协议药店、定点医院及异地就医全面联网结算，信息系统平稳运行。

五、移交资产档案

（一）财务移交。各县（区）将新农合基金档案资料、基金报表以及历年累计结余数、基金财务数据、软件等移交给同级人力资源和社会保障部门，移交前经办机构对各协议医疗机构进行全面结算，财政、审计部门予以监督。新农合基金移交同级人力资源和社会保障部门管理，将新农合基金专户与城镇居民医保基金专户归并为城乡居民基本医保专户（收入户、支出户）。在整合期间新农合基金和城镇居民医保基金都不得新开设基金专户，所有基金均存入国有控股银行。

（二）固定资产移交。市、县（区）卫生计生部门将新农合所属的固定资产登记造册，移交给同级人力资源社会保障部门，财政部门予以监督，并做好资产划转，审计部门做好各类资产的审计工作。

（三）档案及其他资产移交。新农合历年的政策文件文书档案（包括纸质和电子文档、已存档的历年文件和相关资料，提交归档文件清单）；历年财务会计凭证、账册和印鉴等财务资料，均由卫生计生部门移交同级人力资源和社会保障部门管理。新机构运行后，原有印鉴会同同级人社部门封存，一年后销毁。

六、提升服务效能

（一）提高统筹层次。根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法》（甘医改办〔2017〕3号），按照市级统筹、分级经办的原则，围绕参保缴费、基金筹集、待遇保障、基金支付、信息系统和就医结算等重点工作，由市医改办牵头，会同人社、卫生计生委、财政等部门制定具体办法，确保2018年全市城乡居民医保实现市级统筹。

（二）规范支付政策。根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见》（甘医改办发〔2017〕6号），结合实际，统筹推进按人头付费、按病种付费、按床日付费总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式，规范城乡居民基本医保支付方式，提高基金绩效和管理效益。强化城乡居民基本医保制度与分级诊疗、多点执业、支付方式改革、药品采购、医疗服务监管、医生签约服务等医改政策的衔接，利用医保基金的杠杆作用协同推动医疗、医药领域改革不断深入。具体支付方式改革实施办法或细则由市医改办牵头，会同人社、卫生计生委、财政等部门共同制定。

（三）加强医疗服务监管。根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》（甘医改办发〔2017〕4号）要求，完善城乡居民基本医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。市医改办会同人社、卫生计生部门指导医保经办机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式开展监督检查，发挥第三方医疗监督作用，规范医疗服务行为。医保经办机构要充分利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。2017年6月底前，由市医改办牵头，会同卫生计生委、人社、发改、财政等部门共同制定白银市城乡居民基本医疗保险定点机构违约行为基金扣减有关规定。

七、保障措施

（一）强化组织领导。成立白银市整合城乡居民基本医保制度工作领导小组，由市长任组长，分管人社和卫计工作的副市长为副组长，医改、宣传、编制、人社、卫生计生、财政、发改、教育、民政、残联等部门负责人为成员，负责城乡居民医保整合工作的组织领导，办公室设在市卫生计生委，负责日常工作和协调联系。各县区要健全相应工作推进机制，细化责任分工，确保各项政策措施及时落实到位。

（二）加强部门联动。市医改领导小组牵头，医改办会同编制、发改、民政、财政、人社等部门完善相关政策措施，加强城乡居民基本医保制度整合前后的衔接和工作联动。机构编制部门负责做好管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后管理和基本工作需要，合理设置机构、配备编制；发改部门负责整合工作与经济社会发展规划、医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接和医药价格监管工作；残联和民政部门负责城乡居民重度残疾人、特困供养人员、低保对象等其他补贴对象的身份确认及其参保缴费的资助工作，做好城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作；财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，做好管理和经办工作的经费保障工作；人社部门负责整合经办工作的组织实施，以及新农合职能、机构、编制人员、基金、资产、档案、数据资料、信息系统等接收工作；社保经办机构负责做好城乡居民参保数据确认、待遇支付管理、医疗服务监督、医疗费用结算、定点机构协议管理等工作，统一规范经办流程，做好经办服务；卫生计生部门负责做好医改政策衔接，按时完成新农合相关工作移交，协同人社部门做好制度整合前后衔接工作，督促医疗机构规范医疗服务行为。教育部门负责做好各类院校学生参保缴费督促和指导工作，协助做好学生参保的组织、宣传工作；审计部门负责做好城镇居民医保基金和新农合基金的整合审计工作，以及新农合管理经办机构的资产审计工作。

（三）严肃整合纪律。制度整合期间，除国家、省另有要求外，暂停出台新的调整基金用途的政策和措施；严格医保基金管理，严防基金“跑、冒、滴、漏”；严明财经纪律，严禁突击花钱，严防国有资产流失；严明组织人事纪律，不得擅自增减编制、新增人员、突击调整提拔干部。监察、编办、财政、审计等部门要对制度整合及所有移交工作全程监督，定期开展专项督查，纳入各县（区）政府绩效考核，对工作不力、进度缓慢的县（区）要进行问责。要坚持正确舆论导向，大力宣传整合城乡居民医保的重要意义、制度整合后的具体政策和经办服务流程，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造整合城乡居民医保制度的良好氛围。

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